医疗保险是群众的“医”靠。

　　着力构建医疗保障制度体系，筑牢医保民生保障网；打造医保经办“15分钟服务圈”；利用数字化赋能，实现门诊特殊慢性病鉴定结果全市互认；异地就医实现直接结算，患者不再垫资跑腿；专项治理口腔种植价格，让种植牙告别“万元时代”……2023年，上饶市医疗保障局紧紧围绕“惠民、便民、利民”目标，聚焦群众医疗保障领域急难愁盼问题，坚持向改革要红利、向创新要活力、向管理要效益、向服务要满意，自我加压、开拓创新，竭尽所能纾民困、解民忧，以暖心的医保政策和高效的医保服务，切实提升群众的获得感、幸福感、安全感和满意度。

　　坚持以民为本

　　筑牢医保民生保障

　　医保政策宣传有广度。“我家人这种情况，医保能报销多少？怎么报？”……针对群众关心的热点、难点、痛点问题，上饶市医保局坚持主动回应，坚持“线上线下”共同发力，点对点、多渠道开展医保政策宣传，形成人人知晓、人人关注的浓厚氛围。通过移动平台推送医保政策宣传短信，“上饶医保”微信公众号、政务信息发布信息，召开“全民参保”“医保惠民 政策出新”主题新闻发布会，制作播放“医保好声音”“守护医保基金”宣传片，进企业、进学校、进社区、进两定机构开展政策阐释活动等宣传形式，及时化解群众疑问，从源头上化解信访隐患。全年信访事项按时办结率、回访满意率100%。

　　实施全民参保有力度。为进一步织密保障网络，上饶深入实施全民参保计划，全面完成2023年参保扩面任务，全市基本医疗保险参保人数稳步增长。该市坚持早谋划、早部署、早推动，多措并举、压实责任，全力推进2024年度城乡居民医保征缴工作，尤其是大学生、新生儿、流动人口、脱贫人口以及农村低收入人口等重点人群的参保工作。

　　助力乡村振兴有温度。上饶细化医疗保障巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，积极落实困难群众参保全覆盖，主动上门入户宣传政策，分类落实资助参保政策，力争脱贫人口和农村低收入人口应保尽保。建立监测机制，强化因病返贫致贫双监测预警，每月定期向同级民政、乡村振兴和县（市、区）医保部门推送监测预警数据，联合开展帮扶工作，有效防止因病返贫致贫。

　　落实待遇保障有深度。持续优化职工门诊统筹政策，降低门诊统筹起付线，提高报销比例和封顶线，全面实施职工医保个人账户家庭共济，并上线职工医保个人账户为家人代缴城乡居民医保费功能。完善门诊慢特病政策，扩大病种范围，调整认定标准，实现门诊慢特病资格市内、省内互认，落实门诊“两病”用药保障，提高生育医疗费用报销待遇，持续巩固基本医保政策范围内住院费用报销水平。注重发挥医疗救助托底功能，全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，对经三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍较重的，按规定给予倾斜救助。

　　提升服务管理水平

　　让群众少花钱

　　药品集中采购，是深化医改、解决看病难看病贵问题的重大举措。为了让群众用上更多质优价廉的药品和医用耗材，2023年，上饶市医保局持续推进药耗集采提质扩面工作，全面落地国家、省际联盟和省际药品、医用耗材集采中选结果，中选价格大幅下降。率先在全省组建上饶、九江、抚州三市公立医疗机构参与的低值医用耗材联合带量采购医院联盟，落地以来，为广大患者和家属节约金额2600余万元。

　　对百姓反映强烈的检查费用偏高的数字化摄影（DR）、磁共振血管成像（MRA）、X线计算机体层（CT）成像、直线加速器适型治疗等项目进行调减，对中医类、儿科、四级手术类等项目进行调增，并建立以技术劳务价值为导向的医疗服务价格形成机制，进一步理顺比价关系。

　　长期以来，“种植牙贵”等情况不同程度存在，社会各界普遍关心。为了将口腔种植价格降下来，上饶落地执行口腔种植体系统省际联盟集中带量采购中选结果，并对全市口腔种植类医疗服务项目价格进行全流程调控，实行医疗服务、种植体和牙冠分开计费，单颗常规种植牙全流程平均费用降至5500元左右。种植牙告别“万元时代”，得到广大市民点赞。

　　用好“数智”技术

　　让群众少跑腿

　　近日，在婺源县思口镇思溪村卫生室，村医打开“智慧医保村村通”，为村民袁永秋“刷脸”、开药、结算。婺源县158个公有产权村卫生室实现了“智慧医保村村通”全覆盖，群众看病就医时，直接“刷脸”就可挂号、开药、报销，还能查询参保情况、办理异地就医备案等。这是上饶推动数字医保的一个缩影。

　　让数据多跑路、群众少跑腿。2023年，上饶深入推进数字医保建设，积极拓展医保电子凭证、医保电子处方、医保电子结算凭证及医保移动支付应用场景，覆盖全市医保经办大厅和定点医药机构，刷“医保码”可直接挂号、就诊、结算，信息支撑进一步夯实。

　　上饶全面落实医保经办政务服务事项清单2.0版，进一步优化办事流程；推出首批医保服务十项便民惠民措施，利用“数智”技术赋能，实现门诊慢特病认定线上申报、全市互认。持续做好“生育保险待遇核定与支付”事项“跨省通办”“省内通办”和“一件事一次办”工作，推行医保报销“邮寄办”，推动医保政务服务从“能办”向“好办”“智办”转变。

　　近年来，该市不断健全市县乡村四级帮办代办服务体系，依托基层定点医疗机构、邮政网点、园区企业等群众身边场所，推动医保经办服务下沉，全力打造医保经办“15分钟服务圈”。积极推进“智慧医保村村通”工程，通过“刷卡、扫码、人脸”三种身份识别方式，实现村卫生室医保即时结算和实时监测，方便群众在“家门口”就医购药。

　　在跨省异地就医门诊住院自助备案和直接结算全市覆盖的基础上，上饶全面执行“省内就医无异地”政策，开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异五种门诊慢特病跨省双向直接结算。全力推进赣浙闽皖四省边际城市门诊互联互通、异地就医免备案、就医费用跨省异地零星报销、医保关系转移接续等医保事项，让四地参保人员不再来回奔波。

　　强化试点改革

　　推动医保事业高质量发展

　　“医保政策惠民生，长护服务暖人心。”说起长期护理保险，上饶市民郑奀秀一家人言语中充满了感激。因脑干梗塞后遗症导致不能行走，70岁的郑奀秀生活不能自理。社区干部知情后积极帮她申请了长期护理保险，经评估鉴定，老人享受了长护险服务。如今，她每月除了450元的自主照料居家小额补贴，还可享受辅具适配服务和叠加护理服务各300元，减轻了其家庭照护负担和经济压力。

　　改革带来的惠民效果看得见、摸得着。和郑奀秀一样，上饶共有近660万人参保长期护理保险。作为全国首批15个长护险制度试点城市之一，2017年，上饶启动长护险试点工作。6年来，已建立覆盖全民、多元保障、经办专业的制度框架，实现医保参保人员全覆盖，并将因伤残导致中度失能人员以及60周岁以上的中度失能人员也纳入保障范围，让长护险造福更多群众。目前，上饶累计5.98万人享受了长期护理保险待遇。

　　推进医保支付方式改革，不仅是医保高质量发展的需要，也是医院高质量发展的需要，更是人民群众获得更高质量医保医药服务的需要。作为全国首批30个医保支付方式改革试点城市之一，上饶持续深化医保支付方式改革，目前全市提供住院服务的385个医保定点医疗机构全部实行按DRG付费，提前完成国家医保支付方式改革三年行动任务。制定《基本医疗保险定点医疗机构住院费用按DRG付费特病单议实施规程》，支持重症学科和新技术发展；出台DRG支付方式改革下中医药特点医保付费政策，设置中医医疗机构中医激励系数，促进中医药传承创新发展。试点工作开展以来，上饶多项重点监测指标全国领先，其中医保结算清单上传率、病种入组率、编码准确率、质控通过率均位列全国第一，国家医疗保障局和省医疗保障局予以高度肯定。

　　将人民至上的发展理念，不断转化为医保惠民实效。2024年，上饶市医疗保障局将深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记考察江西重要讲话精神，以及习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的工作导向，坚持稳中求进、以进促稳、先立后破，奋力推动医疗保障事业高质量发展。

　　（本版文图由上饶市医疗保障局提供）