龙 奕  胡 莎

　　近期，赣西首个慢病管理中心在宜春市人民医院成立，该中心集合了健康管理和疾病管理先进技术和成熟经验，包括糖尿病慢病门诊、高血压病慢病门诊、慢性阻塞性肺病慢病门诊、慢性肾脏病慢病门诊等，对慢性病患者提供科学的健康指导，并提供“一站式”便捷的就医体验。

　　院内院外一体化管理

　　该院慢病管理中心以构建院前健康教育科普宣传、院中规范治疗、院后定期随访的规范化慢病管理体系为目标，依托医院资深医护团队，建立慢病“医管家”微信群，为慢病患者进行运动阶梯疗法、药物、饮食、心理追踪调控，提升慢病人群健康行为的依从性，使慢病患者得到标准、持续、全程的慢病管理和便捷有效的医疗服务。

　　慢病管理中心采用“院内院外一体化”工作模式，院内慢病患者首先到慢病管理专项挂号窗口，并导诊至各慢病诊区就诊，享有检查、化验、取药等“一站式”服务，后由慢病管理医生录入、保管纳入管理慢病患者的各种数据，建立慢病电子或者纸质档案，并根据病种特点进行定期随访；院外慢病管理医疗组（含医共体）成员定期电话随访、网络视频、远程会诊、下乡义诊等多个方式动态监测和管理慢病患者，并建立“双向转诊”绿色通道。

　　为患者提供“一站式”服务

　　近年来，人口老龄化进程不断加快，35岁及以上人群以糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肾脏病（CKD）等为代表的慢性病发病率逐年上升并呈年轻化趋势。

　　该中心成立一个多月以来，已管理慢病患者4000余名，不少慢病患者罹患2种以上慢病，均可“一站式”完成就医，避免了传统诊疗模式下需要多次往返于各个检查区和诊室的繁琐检测流程，实现了多个慢病诊治在时间和空间上的高效融合，患者就医体验得到明显改善。

　　该院依托糖尿病MMC中心平台、高血压达标中心平台、慢性阻塞性肺疾病PCCM等平台，推广4种慢病信息化传播网络体系，实现4种慢病防诊治策略信息共享、科普与传播，提高慢病知识普及率与早期防控率，今后将扩展至冠心病、恶性肿瘤等其他慢性病管理，全面提升当地慢病知识普及率与早期防控率。

　　当好群众健康“守门人”

　　“中心将应用慢病管理中心软件和硬件设施，将医学信息网络与人工智能学习技术相结合，建立辅助诊疗系统，在助力临床规范诊疗同时，形成共享、开放和健全的慢病及并发症诊治医学知识库，努力提高慢性病管理水平，提升医院整体服务能力。” 宜春市人民医院相关负责人说。

　　据介绍，该中心将不断提高业务能力和服务水平，创新慢性病防治机制和运行模式，充分发挥技术支撑优势，对覆盖人群进行全过程管理和服务，增强群众获得感和幸福感，让宜春市慢病患者在家门口就能获得与北京、上海等地大医院同质化的优质诊疗服务，成为名副其实的群众健康“守门人”。