2024年以来，上饶市医疗保障系统坚持以人民为中心，积极发挥医保民生“保障网”、社会“稳定器”和经济“助推器”作用，统筹“保民生”和“助发展”，持续深化医疗保障制度改革，助力上饶市高质量发展，为奋力谱写中国式现代化江西篇章贡献力量。

　　提升医保获益“新高度”

　　“去年11月30日在德兴市妇幼保健院生的，总费用4653元，医保报销了3999元，报销比例达90%。现在的医保政策越来越好，生个孩子自己不需要花什么钱。”市民吴女士开心地给笔者算了一笔账。

　　近年来，上饶市医疗保障系统积极落实生育保险支持措施，住院分娩发生的政策范围内医疗费用不设起付线，按照三级90%、二级及以下100%予以报销，职工生育门诊最高基金支付限额由原来800元增至1200元，市民的生育待遇不断提升。该市不断优化门诊慢特病待遇，新增8个门诊慢病种，将阿尔茨海默病、青光眼等纳入保障范围，门诊慢特病保障范围由30个病种扩大到城乡居民37个病种、城镇职工35个病种，受益人数达25.79万。全市执行统一的门诊慢特病病种及准入认定标准，实现市内门诊慢特病认定结果互认。

　　上饶市深入实施全民参保计划，实现基本医疗保险应保尽保。2024年，全市基本医保参保人数662.78万，其中居民参保603.22万人，职工参保59.56万人，较历史最高水平增加近2万人；全市共资助逾3.9万名新生儿参保，新生儿参保任务完成率达147.34%，全面完成民生实事任务目标。

　　与此同时，上饶市积极推动基本保险、大病保险、医疗救助三道保障线有效衔接，常态化做好大额医疗费用监测预警，持续助力乡村振兴。全市累计推送因病返贫、因病致贫监测数据20.15万条，全市农村低收入人口医保三重制度保障基金支出24.47亿元。

　　织密基金监管“安全网”

　　随着医疗保障体系的持续健全与深化，医保基金的监管工作日益受到社会各界的广泛关注。为确保医保基金的安全、高效运行，保障广大参保人员的权益，上饶市医保局主动加压、积极创新，建成并上线运行全省首个市级智能场景监控平台，强化监测数据运用，提高数据分析和预警能力，实现对医保基金使用的全流程、全方位监控。目前，上饶市医保智能场景监控系统已涵盖全市12个县（市、区），对148家医院、170家药店的购药、康复理疗、血液透析治疗三个场景进行在线监控，累计向各县（市、区）推送八类人员及门诊慢特病就医数据超100万条，下发线索移送单63条，核实违规12条，追回医保基金逾8.1万元，并处协议处理逾2.2万元。

　　与此同时，上饶市医保局加强部门联动，加大社会宣传力度，持续凝聚社会共识。该市综合运用大数据梳理、调阅病历、实地核查、社会监督等方式，完善跨部门联合执法检查，形成监管合力，统筹推进医保基金违法违规问题专项整治、医药领域腐败问题集中整治、群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，持续保持基金监管高压态势；承办2024年江西省医保基金监管集中宣传月推进会活动，举办“我承诺 我守信”和“问计于民大讨论”座谈会等活动，曝光案例111起，选聘社会监督员109名，营造全社会自觉维护医保基金安全的良好氛围。

　　构建医保便民“服务圈”

　　一直将人民群众的冷暖放心间，上饶市医保局创新服务模式、提升服务效率，致力于打造高效、便捷的“一条龙”经办服务流程。该局落实落细医保领域“高效办成一件事”重点事项清单，在国家医保局、省医保局办成事项的基础上，推出了门诊慢特病认定“免跑腿”试点改革、退费一件事办理等一系列特色亮点工作，工作成果多次获中央媒体报道。

　　对门诊慢特病申报系统进行升级改造，自2024年3月1日起，上饶市率先在全省实现门诊慢特病病种待遇线上申报和认定、定点医疗机构一站式受理。认定频次由原来每月定期申报变为全年365天24小时线上申报，鉴定方式由集中现场评审变为专家网上认定，真正实现“不见面审批”。目前，全市已有15家定点医疗机构接入线上受理平台，线上共受理门诊慢特病申请900余人，方便了参保群众享受医保待遇。

　　上饶市不断推进医保业务“网上办”“掌上办”，服务流程更加高效。截至目前，该市医保电子凭证结算率达55.92%，居全省前列，定点医疗机构全部实现扫码购药就医结算；智慧医保“村村通”工程终端设备使用率达100%，高频医保事项“就近可办”，服务体验更加便捷。

　　认真抓好“新生儿出生一件事”联办、医疗救助对象资助参保免申即享等重点事项，上饶市医保便民“服务圈”不断扩大，市民获得感、幸福感稳步提升。新生儿出生后，父母可通过“赣服通”或“江西政务服务网”等平台，在“新生儿出生一件事”服务专区在线办理新生儿医保登记、医学证明、户口登记、社保卡申领、生育医疗费用报销等事项，享受“少跑腿、不跑腿”的便利。

　　朱文标/文　　（图片由上饶市医疗保障局提供）