医保基金，一头连着百姓的健康福祉，一头系着民生保障底线。2025年，上饶市以专项整治为抓手，向欺诈骗保行为亮剑，通过“全链条监管+智慧化赋能+多部门联动”的模式，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，筑牢了安全防线，医保基金运行稳中向好，实现了基金安全与医疗服务的双提升。

　　亮出“三降一升”成绩单

　　专项整治见实效

　　专项整治有力规范了就医秩序。针对挂床住院、诱导住院等乱象，监管部门采取严厉打击措施，促使住院人次从源头上得到控制。2025年，全市住院人次减少29.34万人次，降幅达21.83%。其中民营医院住院人次下降45.75%，“八类人员”住院人次下降27.60%，对重点领域、重点人群的监管措施取得显著成效。

　　医疗费用不合理增长势头得到有效遏制。通过深化支付方式改革与强化智能监控，重复检查、超标准收费等问题得到治理。全年医疗总费用减少14.29亿元，降幅达9.60%，有效减轻群众看病就医负担。

　　基金运行效率同步提升。通过加强基金预算管理、严格基金审核和基金监管等措施，确保基金安全、高效、可持续运行。2025年，全市医保基金发生额减少15.77亿元，降幅15.43%，其中城乡居民大病保险基金发生额下降43.8%。同时，基金支付效率显著提高，全市居民医保基金支付率达100%，切实提高了医疗保障水平。

　　高压严打震慑有力

　　基金安全防线持续筑牢

　　上饶市坚持“以办案开路、以办案破局”工作思路，保持高压严管态势，综合运用自查自纠、飞行检查、智能审核等多元手段，实施精准打击。专项整治开展以来，全市检查定点医药机构数3994家（次），依法对399家机构作出行政处罚。

　　部门协同“握指成拳”，打击合力显著增强。健全的线索移送机制确保案件一查到底，全年向公安、纪检监察、卫健等部门移送问题线索689条。公安机关据此侦办涉嫌医保诈骗案件68起，成功追缴赃款550余万元，形成了强有力的司法震慑。

　　典型案例的查处与曝光，释放出“伸手必被捉”的强烈信号。无论是民营医院“车接车送、包吃包住”式的诱导骗保，还是公立医院的超标准收费、重复收费、超量开药等违规行为，均受到严肃查处。

　　“数据大脑”精准监管

　　守护群众“救命钱”

　　上饶市医保监管体系加速向数字化、智能化转型，通过深化大数据应用，构建起覆盖全流程、聚焦重点领域与人群的智能监控网络，实现对违规使用医保基金行为的精准识别与高效干预，全力守护医保基金安全。

　　率先建成全省首家市级医保智能场景监控平台，接入148家医院、170家药店的购药、康复理疗、血液透析治疗等购药就医场景，并持续优化智能场景监控模型，通过整合就医频次、费用结构、病种匹配等关键指标，对诊疗行为进行全流程动态扫描。

　　监管的“探头”精准聚焦高风险领域与人群。聚焦医养结合、血液透析、生育津贴、等重点领域，以及第三方外伤报销、“双通道”药品结算、门诊慢特病患者等重点环节与人群，系统通过设置欺诈骗保疑点规则，自动生成问题线索。精准发现了诸如“包接包送”诱导住院、职业性超量开药、挂靠参保骗取津贴等多类隐蔽问题，相关线索及时依法移交查处。

　　通过构建以大数据为核心的智能监管体系，该市医保基金监管实现了从人工抽查向系统防控、从事后处理向全程干预的深刻转变，监管效能与精准度显著提升，为医保基金安全稳健运行构筑起坚实的技术防线。

　　医保惠民实效落地

　　药价低、结算快、服务更暖心

　　上饶市医保系统持续推动惠民政策落地见效，通过药品降价、生育津贴直发、结算提速和服务升级等一系列务实举措，减轻群众就医负担，优化服务体验，让参保群众的获得感、幸福感、安全感持续提升。

　　药价更“宜”，负担切实减轻。该市积极推进集采药品进医疗机构、进零售药店、进线上平台“三进”行动，目前已有837家单位参与，涵盖1034个品种。同时，推动医保定点民营医院药械与公立医院同价，引导其主动降价让利3169.67万元。针对零售药店开展药品价格专项治理，全市定点药店单盒药品累计让利109.9万元，让群众在家门口就能买到优质价宜的放心药。

　　权益更“稳”，保障直抵人心。该市全面实行生育津贴直接发放至参保职工个人账户，有效杜绝企业截留、延迟发放等问题，进一步提升职工权益保障水平，助力构建生育友好型社会环境。

　　服务更“快”，经办便捷暖心。率先实现门诊慢特病待遇线上申报、定点医院一站式受理，推行“不见面审批”。医疗救助实行“免申即享”，系统自动确认资格、直接结算待遇。线下服务同步优化，专设老年人服务窗口，提供优先办理、帮办代办等贴心服务，让医保服务更有温度、更贴民心。

　　医保事业的健康发展，关乎民生福祉与社会公平。上饶市通过“刀刃向内”清源固本，夯实了制度与作风的基石；借力“数据赋能”织密智能监管网络，牢牢守住了群众的看病钱、“救命钱”；最终让惠民实效真正落到百姓身边，在药价、服务、结算等多个层面持续提升群众的获得感、幸福感、安全感。这一系列举措环环相扣，共同勾勒出全市医保体系在改革中不断自我完善、在服务中始终心系民生的清晰路径。

　　蒋 勇 陈 枕/文

　　（图片由上饶市医疗保障局提供）