医保为民，守护安康。2025年，红谷滩区医疗保障局以“红小依”服务品牌为核心抓手，一手强化医保基金刚性监管，筑牢群众“看病钱”“救命钱”的安全防线；一手推进便民服务柔性升级，让便捷与暖意直达民生一线。该局在深化医保改革中夯实制度根基，在优化服务供给中提升民生质感，用实打实的举措，交出了一份既有监管力度、更有服务温度的年度民生保障高分答卷。

　　全民参保全覆盖

　　筑牢保障“压舱石”

　　“应保尽保”是医保工作的核心底线。红谷滩区医疗保障局构建“区—镇（街道）—专班”三级联动机制，联动相关部门开展数据协同，通过“线上+线下”的多元宣传模式，全力推进参保扩面工作，确保医保政策惠及每一名辖区群众。

　　截至2025年11月，该区基本医保参保人数达31.69万人，实现困难人员资助参保全覆盖，为8282名新生儿及时办理参保登记，真正实现新生儿落地即保。针对困难群体，红谷滩区医疗保障局建立动态数据库，实时更新人员信息、精准落实救助政策，2025年累计拨付医疗救助资金1194.41万元，直接惠及2.34万人次；对医疗负担较重的特殊对象专项实施倾斜救助，发放救助金60.37万元，牢牢兜住民生保障底线。

　　在推动巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接中，红谷滩区医疗保障局严格落实分类资助参保政策，确保脱贫人口、监测对象等重点群体参保无遗漏。该局全面推行基本医保、大病保险、医疗救助三重保障“一站式”结算服务，助力困难群体医疗费用平均报销比例达82.02%。

　　严管严控强监管

　　守好群众“救命钱”

　　医保基金是民生“钱袋子”，容不得半点侵占。该局通过构建专题调研、自查自纠、现场检查、线索移送的多维监管体系，持续保持医保基金监管高压态势，确保每一分医保基金都用在刀刃上。

　　2025年，红谷滩区医疗保障局组织全区250家医药机构开展医保基金自查自纠，各机构主动退回违规基金403.71万元。此外，该局通过常态化现场检查，追回违规使用基金355.27万元，对违规机构作出行政处罚86例，累计挽回基金损失（含罚款）940.14万元。该局坚持对医保违规行为“零容忍”，向纪检、公安、卫健、市监等部门移送违规线索57条，中止或解除73家医药机构医保服务协议，约谈机构负责人86人次，有效净化了医保基金运行环境。

　　为提升监管效能，红谷滩区医疗保障局创新智慧监管模式，打造“自查—检查—处置”全流程闭环管理机制，组建专业数据分析团队，聚焦高频违规领域开展精准筛查，深化部门联合执法机制，不断提升监管精准度与实效性，织密织牢医保基金“安全防护网”。

　　改革攻坚添动力

　　激活支付“新引擎”

　　以改革破难题，以创新提效能。红谷滩区医疗保障局稳步推进医保支付方式改革，督促全区300余家医药机构全面落实DRG分值付费等改革措施，优化基金使用机制，引导医疗机构合理诊疗、规范收费，从源头控制医疗费用不合理增长。同时，该局全面推行医保基金即时结算服务，大幅提升基金使用效率与群众就医结算体验感。

　　为释放医药政策红利，红谷滩区医疗保障局指导辖区公立医疗机构严格执行国家及省级药品、医用耗材集中带量采购政策，2025年顺利完成9批次药品、2批次医用耗材集采任务，通过集中采购有效挤压价格水分。

　　便民服务提质效

　　打造惠民“示范窗”

　　“让数据多跑路，群众少跑腿”是红谷滩区医保服务的不变追求。红谷滩区医疗保障局依托“赣服通”、江西政务服务网等线上平台，推动医保关系转移、门诊慢特病申请、零星报销等高频业务“全程网办”“掌上办”，实现多项业务办理“零跑腿”。其中，该局推出的“新生儿一件事一次办”服务广受群众好评，2025年通过线上渠道办理新生儿参保登记、生育待遇申领等业务1828人次，让新手父母省心又省力。

　　聚焦门诊慢特病患者就医需求，红谷滩区医疗保障局将慢特病认定权限下沉至21家定点医疗机构，实现患者就诊即办、当场认定。该局建立专家快速审核机制，将慢特病审核周期压缩至两周，审核结果与结算方式通过短信即时告知患者，群众结算满意度超99%。

　　为延伸服务触角，该局不断完善“15分钟医保服务圈”，整合线上报销渠道，加强基层帮代办队伍建设，开展业务轮训27批次，显著提升基层服务能力。2025年，该局通过基层帮代办队伍累计办理业务4995件，把医保服务送到群众“家门口”，彻底打通服务群众“最后一公里”。

　　（唐瑾慧）