医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。面对门诊慢性病保障中存在的基金压力大、监管难度高等难题，瑞昌市医疗保障局以医保基金管理突出问题专项整治为总抓手，创新引入商业保险机构参与经办管理，构建起“政府主导、商保承办、部门协同、智能监管”的新模式，在刀刃向内的改革中，将慢病保障的“难点”转化为服务群众的“暖点”。

　　刀刃向内

　　以机制创新破解监管盲区

　　专项整治，重在发现问题、堵塞漏洞。针对医保部门自身经办力量不足、监管手段相对单一的短板，瑞昌市探索建立“政府购买服务+商保专业经办”机制，不是简单的“一买了之”，而是通过专业分工强化监管。

　　商保机构打通31家医院HIS系统，构建事前事中事后全流程监管，累计拦截疑似违规数据6.07万条，涉及金额超千万元。同时，派驻专业人员常驻大厅，让医保部门聚焦核心监管职能；每月抽查不少于10%的理赔案例，监管病种扩至44种。

　　数字赋能

　　以流程再造打通服务堵点

　　专项整治的落脚点是提升群众获得感。针对群众反映强烈的“跑腿多、报销慢”问题，瑞昌市着力织密“线上+线下”经办服务网络。

　　在线下，医保经办大厅设立慢病服务专窗，联合定点医药机构实现慢病认定、报销一站式即时结算，让群众少跑腿。在线上，大力推行“零跑腿”申报，通过微信公众号即可完成。目前，Ⅰ类慢病线上认定占比达90%。报销办结时效压缩至4个工作日，服务效率大幅度提升，累计服务群众超3万人次，“数据多跑路，群众少跑腿”从愿景变为现实。

　　提质增效 以基金安全筑牢民生底线

　　专项整治的核心成效，最终要体现在基金使用的合理性与安全性上。一组数据颇具说服力，与2022年相比，瑞昌市基本统筹支出较测算应增长额下降909.68万元，降幅达14.16%，人均基本统筹基金报销费用累计降幅达25.14%。一升一降之间，基金“节流”成效显著。

　　更规范的是诊疗行为。省医保基金审计反馈的相关问题，瑞昌市在九江最少，经专项整治后，超病种开药等违规行为大幅减少。此外，瑞昌市在全省创新开展“高血压、糖尿病”免费发药工作，并将其与智能监管有效衔接，既保障了患者用药需求，又从源头上杜绝了药品浪费。

　　专项整治只有进行时，没有完成时。瑞昌市医疗保障局将坚持问题导向，持续深化商保经办模式创新，用更专业、更高效的医保服务，让群众在慢病保障中拥有更可感可及的幸福感，推动专项整治成果常态化、长效化。（蒋 磊 柯凌云）